第一篇 城乡居民医保政策

一、城乡居民基本医疗保险(下称“居民医保”)

(一)哪些人群应该参加居民医保?

答：具有我县户籍或非我县户籍但已办理居住证或居住 登记的未参加县内职工医保和县外基本医保的城乡居民。根 据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定，公 民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，城乡居民应按照 规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。

(二)居民医保集中缴费期和待遇期是什么时候?

答：居民医保实行按年度缴费制度，缴费标准按国家及 省有关规定执行。原则上在上年底完成当年的集中缴费，城 乡居民可在“阜阳医疗保障”微信公众号上缴纳参保费用。 待遇享受期为当年的1月1日至12月31 日。

(三)哪些人员享受资助和代缴参保待遇?

答：1.医疗救助资助参保。2023年对特困人员全额资助 参保350元，个人无需缴纳参保资金；对低保对象给予定额 资助参保310元，个人缴纳40元参保资金；对返贫致贫人口 给予定额资助参保280元，个人缴纳70元参保资金；对脱贫 不稳定、边缘易致贫和突发严重困难户监测人口给予定额资 助参保175元，个人缴纳175元参保资金。

2. 部门代缴参保。 2023年县卫生健康委员会对特殊计划

生育对象给予全额代缴参保350元，个人无需缴纳参保资金； 县退役军人事务局对重点优抚对象给予全额代缴参保350元， 个人无需缴纳参保资金。

(四)集中缴费期结束之后，哪些人员还可以参

加居民医保?

答：集中缴费期过后，可办理缴费参保的对象：动态新 增的困难人员、新生儿、刑满释放人员、服役期满军人以及 职工医保缴费中断的人员等。

1. 困难人员。 动态新增的特困人员(含孤儿)、低保对象、 返贫致贫人口以及监测人口(脱贫不稳定、边缘易致贫、突发  严重困难户)等困难人员，自参保缴费确认后次日起享受待遇。

2. 新生儿。执行“落地”参保政策，在出生后3个月内 完成入户，并在“阜阳医疗保障”微信公众号登记后，线上 参保缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。出生 90天后缴费的自参保缴费的次日起享受当年的医保待遇。

3. 刑满释放。 提供刑满释放佐证资料和身份证复印件参 加居民医保，自参保缴费次日起享受待遇。

4. 服役期满。需提供退伍证和身份证复印件(含当年退 出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶)参加 居民医保，自参保缴费次日起享受待遇。

5. 职工断缴。 已连续2年(含2年)以上参加职工基本 医疗保险(不含补缴)因就业等个人状态变化中断缴费且中 断缴费不超过3个月的参保人员，可凭职工参保地的参保关 系转出证明或离职证明、个人身份证复印件等材料参加居民

医保，自参保缴费次日起享受待遇。

(五)居民医保门诊报销待遇?

答：1.普通门诊。在县内一级及以下医疗机构(含基层 卫生医疗机构)发生的普通门诊医药费用报销比例为55%, 年度内报销限额250元/人。乡镇卫生院单日支付限额原则上 为50元(不含一般诊疗费),村卫生室单日支付限额原则上 为30元(不含一般诊疗费)。

2. 两病门诊。 享受“两病”门诊保障待遇的参保人员， 在县内一级及以下医疗机构(含基层卫生医疗机构)发生的 门诊政策范围内药品费用由医保基金按55%比例支付， 一个 年度内，封顶线均为每人330元(含普通门诊支付限额), 同时患高血压、糖尿病的累计封顶线均为每人390元(含普 通门诊支付限额)。

3. 门诊慢特病。患有省定70种慢性病的，经医疗专家鉴 定后可以享受相关病种的政策范围内门诊医药费用支付待遇， 具体待遇标准按照《阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊 病管理实施细则》(阜医保发〔2021〕58号)、 《安徽省医 疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢特病病种及门诊用药 目录的通知》(皖医保秘〔2022〕91号)等文件执行。 ( 详 见第二篇 慢特病门诊办理、报销)

4. 大额门诊。 参保居民在二级及以上定点医疗机构发生 的大额单次门诊合规医药费大于(含)500元，起付线200元 (起付线按次计算，可于年底累计一次报销)以上政策范围 内报销比例60%,年度封顶3000元。大额门诊暂不实行即时

结算报销，需携带发票和个人身份证复印件、社保卡复印件 到参保地医保窗口报销。

(六)居民医保普通住院报销待遇?

答：1.起付线和政策性报销比例。 一是市域内： 一级及以 下医疗机构起付线200元，政策范围内报销比例85%;二级 和县级医疗机构起付线500元，政策范围内报销比例80%;  三级(市属)医疗机构起付线700元，政策范围内报销比例 75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元，政策范围内报 销比例70%。二是市域外省内：按规范转诊的上述类别医疗 机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点(未转诊的 报销比例再降10%)。三是省外：起付线按当次住院总费用 20%计算(2000元≤起付线金额≤10000元),按规范转诊报 销比例60%(未转诊的报销比例降低10%)报销比例见附表1。一个待遇年度内，居民医保报销额度实行累计封顶，封 顶线30万元。

附表1:居民医保待遇表

(七)居民医保分娩住院报销待遇?

答：分娩(含剖宫产)住院定额补助1200元。分娩有并 发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额 补助。

(八)居民医保意外伤害报销待遇?

答：参保城乡居民在日常生活、劳动和学习中发生的意 外伤害，可根据全市统一的医保待遇实施办法和细则给予报销。                            

报销范围及标准

1.明确无他方责任的意外伤害（摄入异物、蛇咬伤、 蜂螯伤、溺水、在田间从事农业生产劳动中驾驶农用机械造成的无责任意外伤害、≤7岁儿童和≥70岁的老人无责任意外伤害等），由经办机构审核认定公示后，按同类别医院普通住院报销比例报销。

2.无法确定他方责任的意外伤害，其住院医药费用中合规费用的起付线以上部分，按40%比例报销，年度封顶 3万元，不享受大病保险报销政策。以下情形为无法认定情形：

①县外务工人员在外地受伤，无法核实其真实性的；

②驾驶非机动车辆意外受伤，并无法提供有效证据的；

③无法确定是否由疾病导致的外伤；

④在工作场所发生的无法确定责任的意外伤害；

⑤其他无法确定责任的情形。

3.明确有他方责任的意外伤害（交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、工伤、医疗事故以及其他存在第三方责任等情形）住院医药费用不予报销。

4.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

(九)居民医保意外伤害如何办理报销?

答：参保居民因意外伤害住院，经定点医疗机构、医保经办机构抽查核查无他方责任的按文件规定即时结算；无法确定他方责任的意外伤害参保患者，出院公示满1个月后办理结账报销。不能即时结算的回参保地报销需要提供如下申报材料：①住院费用原始发票②住院费用汇总清单③全套住院病历复印件（以上资料加盖医院公章）④本人社保卡复印件或有效身份证明、银行卡复印件，到太和县人民政府政务服务大厅医保窗口或乡镇卫生院医保服务站提交申报材料。

二、 城乡居民大病保险

(一)城乡居民大病保险如何报销?

答：城乡居民大病保险与居民医保实行“一站式”即时 结报， 一个年度内参保居民住院和门诊慢特病医疗费用经基 本医保报销后，个人自付合规费用超过居民医保和大病保险 起付线以上部分可以享受大病保险待遇，大病保险基金分费 用段按比例报销。

(二) 城乡居民大病保险待遇情况？

答：1.起付线。 一个保险年度内计1次起付线，城乡居 民大病保险起付线为13000元。特困人员、低保对象、返贫 致贫人口起付线降低50%,为6500元。

2. 报销比例。城乡居民大病保险起付线以上5万元以内段， 报销比例60%;5-10万元段，报销比例65%;10万元— 15万  元段，报销比例70%;15万元一20万元段，报销比例75%;  20万元以上段，报销比例80%。特困人员(含孤儿)、低保  对象、返贫致贫人口各段报销比例分别提高5%。

3. 封顶线。 城乡居民大病保险封顶线30万元。取消特困 人员、低保对象、返贫致贫人口封顶线。

附表2:城乡居民大病保险待遇表

三、 城乡医疗救助

(一)城乡医疗救助对象和方式有哪些?

答：1.救助对象。城乡特困人员、低保对象、乡村振兴 部门认定的返贫致贫人口以及监测人口(脱贫不稳定、边缘 易致贫、突发严重困难户)等。

2. 救助方式。 一是资助参保。2023年对特困人员全额资 助，低保对象给予定额310元资助，返贫致贫人口给予定额280元资助，脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难户监测 人口给予定额175元资助。二是直接救助。门诊慢性病和住 院合规医疗费用直接救助。

(二)当年度新增的特困人员、低保对象、返贫 致贫和监测人口待遇如何享受?

答：对于年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助，救助金额与身份认定后共用救助限额；对于动态调减的困难人员，从医保信息系统取消身份属性之日起不再享受相应的医疗救助待遇。

(三)城乡医疗救助标准是多少?

答：对救助对象在县内定点医疗机构或按规定经审批 转诊省内异地就医发生的合规医疗费用，经基本医保、大病 保险报销后的个人自付部分按规定给予救助，门诊慢性病和 住院共用年度救助限额。基本救助：特困人员(含孤儿)不 设起付线，救助比例90%;低保对象不设起付线，救助比例 75%;返贫致贫人口起付线为1500元，救助比例70%;低保 边缘家庭成员和监测人口(脱贫不稳定、边缘易致贫、突发 严重困难户)起付线为3000元，救助比例60%;因病致贫重 病患者(因病支出型困难家庭)起付线为20000元，救助比 例50%;基本救助年度限额5万元。倾斜救助：对规范转诊 且在省内就医的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保 边缘家庭成员和监测人口，经三重保障制度支付后个人负担 的合规医疗费用超过1万元以上部分给予倾斜救助，救助比 例50%,年度救助限额5万元。

(四)救助对象到外地住院是否需要办理转诊手 续?

答：按照分级诊疗要求，为确保困难患者医疗救助待遇 享受，建议患者先到县内定点医院就诊。如确需到县外就诊的，必须到县人民医院或县中医院医保服务站办理转诊审批手续，经审批符合转诊到阜阳市域外异地定点医院就诊的困难患者，才能享受医疗救助待遇。对不符合转诊、未经转诊的困难患者，不享受医疗救助待遇。县人民医院医保服务站咨询电话：0558-8696507 ，县中医院医保服务站咨询电话 ：0558-2827882

(五)普通人群和稳定脱贫人口得了大病是否可 以申请医疗救助?

答：对参保的普通人员和稳定脱贫人口， 一个年度内家 庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标 准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者，按照户申请、 村评议、乡镇审核、县级民政和乡村振兴部门审批纳入低收 入人口的，在乡镇医保服务站可以依申请救助。纳入依申请 救助范围的大病患者在一个年度内，市内门诊慢性病和住院 以及市外异地经转诊的住院费用，经基本医保、大病保险等 支付后，个人负担的合规医疗费用超过2万元以上部分给予 救助，救助比例50%,年度救助限额5万元。

(六)城乡医疗救助是否需要申请?

答：1.救助对象。对城乡特困人员、低保对象、返贫致 贫人口、低保边缘家庭成员和监测人口(脱贫不稳定、边缘  易致贫、突发严重困难户)享受的基本医保、大病保险和医  疗救助(基本救助、倾斜救助)三重保障，实行“一站式”、“一 窗口"结算和办理，无需另外办理申请手续(到市域外住院的， 需经转诊审批后享受救助待遇。市域外未经转诊的困难患者，

不享受医疗救助待遇)。

2. 普通参保人群和稳定脱贫人口。符合依申请救助政策的 重大疾病患者，可按程序进行申请。详见(五) "普通人群 和稳定脱贫人口得了大病是否可以申请医疗救助?"

附表3:城乡医疗救助待遇表

第二篇 城镇职工医保政策

一、职工基本医疗保险

(一)职工医疗保险制度覆盖范围是哪些?

答：我县城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集 体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、  社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险 的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医 疗保险，由个人按照国家规定，缴纳基本医疗保险费。

(二)职工医疗保险缴费缴纳标准是多少?

答：职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 缴费费率为：国家机关、事业单位、社会团体8.8%(其中个 人缴费为2%),企业及其他单位8.9%(其中个人缴费为2%), 灵活就业人员8.4%。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 职工医疗救助基金按每人每月15元标准缴纳，其中，单位负 担9元，个人负担6元。

(三)参保职工住院报销比例和起付标准是多少?

答：参保职工在本市三级医院住院费用医保范围内报销 比例为90%,起付标准为800元；二级医院住院费用医保范 围内报销比例为92%,起付标准为600元； 一级医院住院费 用医保范围内报销比例为94%,起付标准为400元。 一个自

然年度内第二次及以后住院的，起付标准降低100元。办理 异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的参保职工， 在备案地定点医疗机构发生的住院费用，按我市同级别医疗 机构住院待遇执行。参保职工一个年度内统筹基金支付限额6 万元，6万元以上至15万元的由医疗救助基金按90%的比例 支付，15万元以上至30万元的由医疗救助基金按95%的比 例支付。阜阳市域外异地住院经转诊审批或急诊抢救的，报 销比例在市内同级医院报销比例基础上降低10%,未经转诊 审批的报销比例再降低10%。

参保职工经转诊审批发生的异地放化疗、器官移植术后 门诊费用，按照就医最高级别医院参照住院待遇报销，年度 内累计计算一次起付线。

附表4:城镇职工基本医保住院待遇表

附表5:城镇职工医疗救助住院待遇表

(四)参保人员在市内住院如何办理住院手续?

答：参保人员患病需住院治疗时，可持医保电子凭证或 社保卡自行选择我市定点医院看病就医，出院时即时结报， 参保人员只需支付个人自付的部分。

(五)参保人员如何到定点药店购药和定点医院 看门诊?

答：参保人员患病无需住院时，可持医保电子凭证或社 会保障卡到市内定点医院门诊刷卡就医，或者到定点药店刷 卡购药。个人账户金额不足支付时由个人现金支付。

(六)职工医保门诊共济政策保障待遇?

答：按照安徽省医疗保障局安徽省财政厅《关于印发安 徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则 的通知》(皖医保发〔2022〕3号)规定，职工医保门诊共济 保障机制自2022年7月1 日起执行。

1. 个人账户计入标准。在职职工个人账户计入标准为本 人参保缴费基数的2%。退休职工个人账户按70元/月的标准划入。

2. 大共济保障。 参保职工在阜阳市内定点医疗机构发生 的普通门诊合规费用享受报销待遇。参保职工在市内定点医 疗机构就诊结算时出示医保电子凭证或社会保障卡即时报销。 普通门诊起付标准为800元， 一级定点医疗机构支付比例 60%,二级定点医疗机构支付比例55%,三级定点医疗机构 支付比例50%,年度支付限额为2000元，退休职工各级别医  疗机构支付比例提高5%。办理异地安置、异地居住或常驻异 地工作人员在安置地发生的普通门诊费用在实现异地联网门 诊直接结算的医疗机构可即时结报，不能即时结报的携带相 关材料(发票、清单、社保卡)到县行政服务大厅医保窗口 办理报销。

3. 小共济保障。 个人账户可用于支付职工本人及其关联 的配偶、父母、子女在定点医药机构发生的纳入个人账户支 付范围的药品、医疗服务项目、医用耗材、医疗机械等费用 以及参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。除国家另有规 定外，疫苗接种等费用不纳入个人账户支付，不计入普通门 诊费用支付范围。

附表6:城镇职工医保普通门诊待遇表

2. 异地普通门诊。参保职工办理异地就医备案后，在实 现异地联网门诊直接结算的定点医疗机构发生的普通门诊费 用，可由个人账户资金直接支付。

二、 职工大病保险

(一)职工大病保险的保障范围是什么?

答：参保职工在一个自然年度内住院及门诊慢性病政策 范围内合规费用，经职工医疗保险报销后，超过15000元以 上的个人自付费用。

(二)职工大病保险筹资标准是多少?

答：按参保职工每年人均40元的标准筹集，从基本医疗 保险统筹基金结余中划拨。职工个人不再另行缴费。

(三)职工大病保险的起付标准、支付限额是多

少?

答： 一个年度内，职工大病保险起付标准为15000元、 最高支付限额40万元。

附表7:职工大病保险待遇表

(四)职工大病保险如何结算?

答：职工大病保险与职工基本医保、医疗救助实行“一 站式"即时结报，不需参保人员二次申请。

三、 职工生育保险

(一)女职工生育保险待遇享受需要满足什么条 件?

答：1.女职工参加医疗保险并连续缴费满10个月以上（不含补缴月份）生育或按规定实施计划生育手术的。

2.（1）以灵活就业人员身份参保，且生产时正常享受职工医保待遇的女职工(生产时连续参保满6个月);（2）生产时正常享受职工医保待遇，但连续缴费未满十个月的参保女职工；（3）在参加职工医保前，已经参加当年度居民医保，在职工医保待遇等待期内的女职工；以上3类人员分娩发生的住院费用由生育保险金定额补助1200元，不享受生育保险其他待遇。

备注：失业人员领取失业金期间，符合国家政策生育，享受生育费用报销，不享受生育津贴。国家机关、事业单位新招录人员，办理参保手续时，以入编时间为准补足缴费，生产时连续缴费满十个月，符合国家政策生育，享受生育待遇。退休女职工退休前连续缴费满十个月且符合生育政策生育的，享受生育医疗待遇。

(二)女职工生育住院如何办理?

答：1.市内定点医疗机构：分娩住院时持本人医保电子 凭证或社保卡到定点医院医保办备案；也可通过“阜阳医疗保障"微信公众号，进入服务大厅，打开“我要办”窗口， 选择生育备案业务，按提示操作。完成备案后，出院时即时 结报，无起付线，可报销费用100%报销。

2.市外定点医疗机构：分娩后携带发票、费用清单、出院记录、社会保障卡或医保电子凭证、出生证到县行政服务大厅医保窗口办理报销，按定额报销，具体报销标准见下表:

(三)女职工如何申领生育津贴、报销孕检费?

答：1.免申即享：自2023年5月1日起，符合条件的参保女职工，在市域内定点医疗机构生育医疗费用直接结算的不用提供申请和各种资料。产前检查费用在出院后20个工作日内直接打入其本人社保卡关联的金融账户中；生育津贴报销费用在其产假结束后20个工作日内直接打入其本人社保卡关联的金融账户中；实现了符合条件的参保女职工免予申报、出院直接享受生育保险待遇。

生育津贴发放标准：取参保职工生产前12个月医保缴费基数的平均值。①生育津贴发放月数（生产）：基本津贴5个月+剖宫产0.5个月+多胞胎每多生育一个婴儿增加0.5个月。 

②参保企业女职工妊娠符合医学原因流产（引产）及异位妊娠：3个月以内，享受1个月津贴；3-7个月，享受1.5个月津贴；7个月以上，享受3个月津贴。

现行政策孕检费定额补贴600元，无需提供发票（2022年8月1日之前为400元）

2.2023年5月1日之前生育的企业女职工在国家法定产假结束后，到县行政服务大厅医保窗口申报生育待遇：

①生育津贴、孕检费报销，需提供出院记录(小结)、婴儿出生医学证明、本人社保卡；或 关注“阜阳医疗保障”微信公众号，进入服务大厅，打开“我要办”窗口，选择：产检补助/生育津贴申领，按提示操作。 

②异地生育费用报销：需提供住院发票、清单、出院记录(小结)、婴儿出生医学证明和本人社保卡。

③门诊计生手术费报销及津贴申领：需提供就诊发票、诊断证明、 B 超报告单和本人社保卡。

3.2023年5月1日之前生育的机关、事业单位职工及领取失业金人员无生育津贴， 可在生产结束后提供婴儿出生医学证明、出院记录（小结）和本人社保卡到县行政服务大厅医保窗口报销孕检费。或产假结束后关注“阜阳医疗保障”微信公众号，进入服务大厅，打开“我要办”窗口，选择：产检补助/生育津贴申领，按提示操作。 

(四)男职工的生育保险待遇怎么享受?

答：男职工参加职工医保满10个月且连续足额缴费的(不 含补缴月份),同时女方未就业且没参加城乡居民医疗保险的，可携带夫妻双方身份证、婴儿出生医学证明、费用发票、费用清单、出院记录(小结) 和本人社保卡，生育医疗费补贴标准最高1000元，不足1000元的据实报销。

第三篇  门诊慢性病、特殊病办理、报销

《阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施细 则》(阜医保发〔2021〕58号)自2021年8月10日起执行。

一 、门诊慢特病范围

执行安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录。

1.高血压2.冠心病3.心功能不全4.慢性阻塞性肺疾病 5.支气管哮喘6.肺动脉高压7.特发性肺纤维化8.溃荡性结 肠炎9.克罗恩病10.肝硬化11.晚期血吸虫病12. 自身免疫 性肝病13.慢性肾脏病14.肾病综合征15.慢性肾衰竭(尿 毒症期)16.糖尿病17.甲状腺功能亢进症18.甲状腺功能减 退症19.肢端肥大症20.脑卒中21.癫痫22.帕金森综合症 23.阿尔茨海默病(老年痴呆)24.肝豆状核变性25.重症肌 无力26.肌萎缩侧索硬化症27.多发性硬化28.青光眼29.黄 斑性眼病30.银屑病31. 白癫风32.重度特应性皮炎33.精神 障碍34.慢性乙型肝炎35.慢性丙型肝炎36.结核病37.艾滋 病38.类风湿性关节炎39.强直性脊柱炎40.系统性红斑狼疮 41.白塞氏病42.系统性硬化症43.干燥综合征44.多发性肌炎 45.皮肌炎46.结节性多动脉炎47.ANCA 相关血管炎48.先天 性免疫蛋白缺乏症49.生长激素缺乏症50.普拉德一威利综合 征51.脑瘫52.尼曼匹克病53.心脏瓣膜置换术后54.血管支 架植入术后55.心脏冠脉搭桥术后56.器官移植术后57.血友

病58.特发性血小板减少性紫癫59.再生障碍性贫血60.骨髓 增生异常综合征61.骨髓增生性疾病62.血友病63.恶性肿瘤

新增病种：64.法布雷病65.甲状腺素蛋白淀粉样变性心  肌病66.亨廷顿舞蹈症67.视神经脊髓炎68.脊髓延髓肌萎缩  症(肯尼迪病)69.遗传性血管性水肿70.进行性肌营养不良症。 (新增病种执行时间为2022年12月1日)

二、 门诊慢特病如何办理?

答： (一)申请。1.线上办理：符合门诊慢特病规定病种的参保人员， 可通过“阜阳医疗保障”微信公众号——公共服务、安徽医保公共服务小程序进入“慢特病申请”模块，点击门慢门特资格申请，填写相应信息并按提示上传近两年内相关病历资料后提交即可。医保经办机构工作人员通过医保系统对上传的资料进行材料预审，审核后分发给慢特病专家审核，专家鉴定通过后医保经办机构人员进行结果确认，确认后患者即可享受门诊慢特病待遇。2.线下办理：参保患者可到参保地乡镇卫生院医保服务站或太和县政务服务大厅医保窗口申请办理。

办理门诊慢特病申请时，须提供近两年内二级及以上医院病情资料、身份证或社保卡。参保居民到参保地乡镇卫生院医保窗口、参保职工和辖区参保居民到县行政服务大厅医保窗口申请办理。每个病种可选择市域内1-3家不同级别的医保定点医药机构(乡镇卫生院，社区卫生服务中心，二级及以上定点医疗机构，“双通道”药店),原则上每年底允许办理一次变更手续，精神病患者可增加一家精神类定点医疗机构。

(二)认定时限。不超过20个工作日。自门诊慢特病网上鉴定系统上线以来，大大缩短了办结时限，整个申报和审核流程最快只需1个工作日。

(三)绿色通道办理。对有手术记录、诊断明确、符合 认定标准的恶性肿瘤、血管支架术后、心脏冠脉搭桥术后、 器官移植术后、慢性肾衰竭(尿毒症期)、耐药性结核病、 艾滋病、慢性丙型肝炎病种，开通绿色通道，在县、乡镇医 保窗口均可受理，县医保中心审核后直接办理。

(四)复审。需要定期复审的门诊慢特病病种，患者应 在待遇期满前1个月，向参保地申办窗口提出复审申请并提 交半年内相关病情资料，根据复审结果确定是否继续享受门诊慢特病待遇。 一个年度内未产生所申办慢性病用药费用的， 或未在待遇复审期限前一个月内申办待遇复审并通过的，医 保平台将自动核销其门诊慢特病待遇，恢复享受需要重新申 请办理。

三 、门诊慢特病报销待遇享受?

答： (一)门诊慢特病在医院就诊是否需要办理手 续?

1. 市域内就诊。门诊慢特病患者持医保电子凭证(或社 会保障卡、身份证)在选择的门诊慢特病定点医药机构门诊 医药费用直接结算，在门诊慢特病定点医药机构外的医药机 构发生的门诊慢特病费用原则上不予报销。

2. 市域外异地就诊。对办理了异地安置、异地长期居住、 常驻异地工作登记备案的参保患者(通过医保窗口或“阜阳 医疗保障”微信公众号、国家异地就医备案小程序办理，有  效期1年),在异地发生的门诊慢特病费用，按市域内待遇报销。 对未办理异地安置、异地长期居住、常驻异地工作登记备案  的异地门诊慢特病费用，按自行转外普通住院待遇报销，报  销金额计入慢特病限额内。

(二)门诊慢特病待遇标准

1. 药品目录。 严格执行安徽省基本医保门诊慢特病用药 目录。

2. 起付线及限额。病种不同起付线(200元或400元)和 限额不同。患有四种以上门诊慢特病患者，根据《阜阳市门 诊慢特病细则》第十三条规定，由医保经办机构按其所患病种基金支付限额从高到低的顺序筛选确定。门诊慢特病患者  享受多病种门诊慢特病待遇，年度内按病种最高起付线计算  一次起付线，基金支付总限额以病种基金支付限额最高的为  基数，每增加一个病种，医保基金支付限额增加其他病种基  金支付限额的30%,最高不超过年度基本医保封顶线。如：城  乡居民参保人员经认定四种门诊慢特病，分别是高血压(基  金支付限额为1000元)、糖尿病(基金支付限额为2600元)、 冠心病(基金支付限额为2000元)和肾病综合征(基金支付  限额为20000元),其总基金支付限额为：20000+1000*30%  +2600*30%+2000*30%=21680元。

3. 报销比例。慢性肾衰竭和器官移植术后两个病种政策 范围内，居民医保为85%、城镇职工医保为95%;其余病种 居民医保为70%、城镇职工医保为80%。 (详见附表8:门诊 慢特病待遇表)

四、 门诊慢特病患者报销金额已超过所认定病种 基金支付总限额怎么办?

答：居民医保如超过认定病种基金支付总限额，可继续 录入医保结算平台，达到城乡居民大病保险的起付线后，按 城乡居民大病保险规定报销。

附表8:门诊慢特病待遇表

阜阳市(居民)医保门诊慢特病待遇表

阜阳市(职工)医保门诊慢特病待遇表

新增门诊慢特病待遇表

注：门诊慢特病纳入城乡居民大病保险和医疗救助保障范 围，新增病种待遇自2022年12月1 日执行。

第四篇 异地就医备案、转诊转院

一、什么情况下需要备案及如何备案?

答：未经本市辖区内具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见，自行前往市外定点医疗机构治疗的参保人员。

异地备案信息登记只是开通异地就医即时结算，不享受经转诊就医审批的医保待遇。

备案的三种方式：(1)网上备案：通过 “阜阳医疗保障”微信公众号、安徽医保公共服务小程序等进行备案，申请时选择自行转外或其他临时外出就医人员。(2)现场备案：到太和县政务服务大厅医保局窗口或辖区内各医疗机构医保服务站。（3）电话备案：0558-8669972、0558-8669971。

二、 如果备案不成功，如何报销，报销比例是否

一样?

答：备案只是开通异地即时结算功能，与报销待遇没有 关联。若备案不成功，可先垫付医疗费用，持医院出具的住 院发票、费用清单、出院小结等原件进行零星报销，居民到 参保所在乡镇卫生院医保窗口进行报销，职工医保和慎城镇 辖区参保居民到县行政服务大厅医保窗口报销，报销比例和 即时结报一致。目前长三角地区基本已实现无需备案即可即 时结算。

三、 什么是异地转诊转院?如何办理?

答：1.异地转诊就医指参保患者在县内或市内定点医疗机构无法确诊或治疗，由本辖区内具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见转往市外定点医疗机构就医。

2.需要到太和县人民医院或太和县中医院医保服务站办理转诊审批。

咨询受理电话：

县人民医院医保服务站：0558-8696507          

县 中 医 院 医 保 服务 站  ：0558-2827882

太 和  县  医 保 中 心 ：  0558-8669972

四、 哪些情况下视为转诊?如何办理?

答：(一)类型：1.异地安置退休人员(只 限职工医保),需提供户口本。2.异地长期居住人员，需提供居住证(暂住证)。3.常驻异地工作人员，需提供异地务 工证明。 (参保职工提供参保地工作单位派出证明、参保居 民提供异地工作单位证明或工作合同)

（二）如何办理：异地长期居住、常驻异地工作和异地 安置可通过：线上“阜阳医疗保障”微信公众号、国家异地 就医备案小程序渠道办理；线下县行政服务大厅医保窗口或 各乡镇政府医保服务站办理。

（三）享受的待遇：异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的标准。异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地规定的本地就医时的标准

五、 异地就医备案和转诊审批的报销待遇区别?

答： (一)职工医保。参保职工已办理转诊转院审批手 续发生的市域外异地住院费用，在我市同级医院报销比例基 础上降低10%;备案(自行转外)到市外异地住院，报销比 例在我市同级医院报销比例基础上降低20%。

(二)居民医保。参保居民已办理转诊转院审批手续， 或符合视为转诊的条件，发生的市域外省内住院费用，在我 市同级医院报销比例基础上降低5%,省外报销比例60%;备 案(自行转外)到市域外省内异地住院费用，报销比例在我 市同级医院报销比例基础上降低15%、省外报销比例50%。

(三)医疗救助。参保患者在市域外异地就医未经转诊 审批，或仅办理异地就医备案的，不享受医疗救助。参保患 者在省外就医的不享受倾斜救助。